SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN COMO SOCIO

NOMBRE: ___________________________________________________________________

APELLIDOS: _________________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: _____________	NIF: __________________

DOMICILIO (calle, nº, piso…): ________________________________________________________________

C.P.: _______ Localidad: __________________________ Provincia: _________________

TELÉFONO MOVIL: _______________ ¿OTRO/S TEL.?: _______________________________

CORREO @: _____________________ ¿OTRO CORREO @?: ___________________________

PROFESIÓN, ESPECIALIDAD…: ___________________________________________________

MOTIVOS PARA ASOCIARSE: ____________________________________________________

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AUTORIZACIÓN DE DOMICILIACIÓN BANCARIA:

D./Dña ______________________________________________________________ con domicilio en ___________________________________________________ declara subsistentes las facultades con las que interviene que en modo alguno le han sido revocadas, modificadas ni suspendidas y, en calidad con la que actúa, autoriza expresamente a la Sociedad Española de Medicina Psicosomática, con C.I.F. G-58905605 para que gire los recibos anuales por la cantidad de 40 € (cuarenta euros), que se ocasionen con motivo de la relación contractual existente en la siguiente cuenta corriente:

Entidad Bancaria: ______________

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IBAN:

Asimismo, D./Dña. ____________________________________________, titular del depósito de cargo que se indica, autoriza a la citada Entidad Bancaria para que efectúe en dicho depósito hasta nueva orden, el cargo de los adeudos domiciliados.

Dichas autorizaciones estarán vigente en tanto continúen las relaciones comerciales entre las dos partes, prestándose de conformidad con lo exigido por la Ley 16/2009, de 13 de noviembre, de Servicios de Pago, comprometiéndose D./Dña. _______________________________________________ a atender los recibos girados en dicha cuenta bancaria en la fecha de vencimiento, solo pudiendo devolverse aquel recibo erróneo emitido en un plazo máximo de 5 días hábiles, contados a partir del cargo en cuenta.

En __________________ a ____ de ___________ de 20___.

Firma D./Dña.